나이 들수록 증가·여성 많아
위험인자 담석성분따라 달라
통증오래면 급성담낭염 의심

# 평소 소화가 잘 되지 않던 55세의 가정주부 H씨는 우상복부와 심와부(명치)에 극심한 통증으로 응급실을 찾았다. H씨는 수 개월전에도 같은 부위 통증이 있었지만 당시엔 응급실에서 간단한 처방으로 즉시 호전돼 귀가했다. 이후 별다른 불편감없이 지내다 하루전 과식 후 앞의 증상이 나타났다.

이번 증상은 수 시간째 지속됐고, 구역·구토가 동반됐으며 열감도 있었다. 환자의 이학적 검사 소견은 우상복부에 압통과 반발통(눌렀던 손을 뗄 때 통증이 심해지는)이 있었으며 체온도 약간 상승해 있었으나 황달소견은 없었다.

몇 가지 혈액검사와 복부초음파를 시행한 결과 염증소견이 있었으며, 쓸개는 팽만돼 있었고 내부에 여러개의 쓸개돌이 보였다. 쓸개를 절제하는 수술이 이뤄졌다.

▶담석증=담석증을 이해하기 위해 담즙의 역할과 배출로를 살펴볼 필요가 있다. 담즙, 즉 쓸개즙은 소화액의 일종이며 만들어지는 곳은 간세포이다. 간세포에서 만들어진 쓸개즙은 세포밖으로 배출돼 간내담관과 간외담관을 통과하게 되며 대부분을 쓸개에 저장하게 된다. 저장된 쓸개즙은 음식이 들어오면 쓸개로부터 방출돼 담관을 통과, 십이지장내로 배출되고 음식과 섞여 소화를 돕는 역할을 한다. 담즙이 배출될 때 지나가는 통로인 담관과 저장하는 장기인 쓸개에 돌이 생겨 임상적으로 문제가 되는 것이 담석증이다. 담석증은 입원치료가 필요한 담도계 질환 중 가장 흔한 질환이다. 우리나라의 경우 정확한 통계가 없으나 전체 인구 중 5~10% 가량에서 돌을 지니고 있을 것으로 추정되고 있다. 부검보고에 의하면 11~35%의 건강한 성인에서 발견된다.

담석의 발생은 지역과 인종에 따라 차이가 있으며 나이가 들어 갈수록 증가하고 여성에게서 더 많다. 사회경제적 차이 등에 따라 성분과 위치에 따른 차이를 보인다.

담석의 위치에 따른 변화를 보면 쓸개에 생기는 돌은 1960년대엔 50~60%였던 것이 1990년대 85%로 증가하는 추세를 보인 반면 총담관담석은 70%에서 20%로 감소했고, 간내담석은 10~15%로 변화를 보이지 않고 있다.

▶원인=담석 발생의 위험인자는 담석의 성분에 따라 다르다. 담석의 주성분이 콜레스테롤인 경우 비만, 고지혈증, 당뇨, 경구 피임약, 고연령, 여성, 출산력 등이 관련돼 있다.

반면 주성분이 색소성 담석인 경우는 두 가지로 나눠 생각할 수 있는데, 우선 갈색석인 경우는 담관의 감염(세균감염, 기생충감염)을 들 수 있고, 흑색석인 경우는 용혈성질환이나 간경변증등이 관련돼 있는 것으로 보고되고 있다.

▶증상=쓸개에 돌이 쓸개관을 막음으로써 통증을 유발하는데 지속적인 통증이고, 보통 1시간에서 5시간 정도 계속된다. 통증은 주로 상복부나 우상복부에 있으며 우측 견갑골이나 등쪽으로 뻗치는 방사통이 있기도 하다. 통증은 아주 심하며 주로 밤이나 기름진 음식을 먹은 후에 갑자기 발생하는데 구역·구토 증세와 더불어 우상복부에 압통이 있을 수 있다. 통증이 수 시간내에 사라질 수도 있지만 24시간 이상 지속되면 급성담낭염을 의심해야 한다.

감염이 되면 오한과 열을 동반하게 되며 우상복부에 반발통을 보이게 된다.

돌이 쓸개외 간내담관이나 간외담관을 막아 담관폐쇄가 있게 되면 오심과 구토를 동반하는 상복부의 심한 통증과 황달, 오한, 발열 등과 더불어 소변색이 짙어지는 증상이 발생한다.

담관이 감염돼 급성담관염으로 진행하게 되면 저혈압, 의식혼미와 더불어 패혈증성 쇼크로 악화돼 위험한 상황에 놓일 수 있다. 이 즉시 막힌 담관을 열어주는 감압 등의 집중적인 치료가 필요하다.

▶대처=담석증의 일반적인 위험인자는 비만, 임신, 지방음식, 크론씨병, 말단회장절제술, 위절제술, 유전성구상적혈구증, 겸상적혈구증, 간경화등을 들 수 있다. 위험인자들을 지닌 환자는 유의해 증상발현에 관심을 가질 필요가 있고, 회피할 수 있는 인자들은 피하도록 한다.

건강검진을 하던 중 우연히 쓸개돌이 발견되는 수가 있다. 이럴 때 세심한 문진과 이학적 검진이 이뤄지고 증상없이 발견된 돌이라면 별다른 치료없이 관찰만 하게 된다. 반복적인 급경련통을 동반한 쓸개돌은 담낭절제술의 대상이 된다. 특히 기저질환으로 당뇨가 있는 경우는 급성담낭염으로 쉽게 진행하고 중증의 담낭염으로 악화될 가능성이 많으므로 지체없이 담낭절제술을 시행한다.

급성담낭염이 의심될 때에는 수액과 전해질공급을 우선적으로 시행하고 담즙배양과 항생제 치료가 중요하다.

쓸개돌과 함께 담관에 돌이 의심되면 내시경적역행성담관조영술(ERCP)를 시행해 내시경적괄약근 절개술로 담관의 돌을 먼저 제거하고 담낭절제술을 추가로 시행한다.

간내담석인 경우, 좌-우 어느 한 쪽 간내담관에 국한해 돌이 들어차 있을 때는 돌이 들어있는 간을 포함한 간절제를 시행하기도 한다.

/조상윤기자 sycho@ihalla.com

[ Q & A ]

1. 증상이 없는 쓸개돌은 아무 치료도 않고 그냥 놔두나=담석증은 대부분 무증상으로 지내는 것으로 알려져 있다. 매년 증상이 없는 환자의 1~2% 만이 통증을 경험하고 20년 이상 경과해도 전체의 80% 가량은 증상없이 지나는 것으로 조사됐으므로 원칙적으로 증상이 없는 담석은 정기적으로 관찰만 시행한다.

다만 몇 가지의 경우에는 쓸개암 발생의 위험인자와 관련돼 있어서 증상이 없더라도 쓸개를 절제해야 한다. 즉 ▷돌의 크기가 3 cm 이상 ▷쓸개벽의 석회화 ▷돌과 함께 용종이 보인다든지 ▷국소적 혹은 전반적이 벽비후 소견 등이 있으면 수술을 해야 한다.

2. 쓸개돌 수술은 돌만 꺼내지 않고 쓸개를 모두 제거하나=반복적으로 통증을 유발하는 쓸개의 움직임을 조영제를 이용해 보면 그 운동성이 정상보다 상당히 떨어져 있음을 확인할 수 있다.

이러한 쓸개는 이미 기능을 상당히 상실한 쓸개일 가능성이 크며, 환자의 소화활동에 기여하지 않고 통증만 유발한다. 돌만 빼내고 쓸개를 남겨두는 치료법은 차후 재발과 합병증만 증가시킬 수 있다. 기능이 비교적 정상적인 쓸개일지라도 이미 쓸개의 환경이 돌을 생성하는 조건에 있기에 쓸개가 존재하는 한 돌은 계속 생길 것이고 환자는 반복적으로 통증을 겪을 가능성이 높기 때문에 그 원인인 쓸개를 동시에 제거하는 것이 중요하다.

[전문의 의견/허규희(외과)]"나이들며 증상 잦아져"

우리나라에서는 과거 담관담석이 70%까지 차지했으나 근래들어 쓸개돌이 약 80%가량으로 늘고 담관담석은 크게 줄어들었다. 이는 농촌의 환경이 점차 도시화됐고, 식이습관이 서구화되면서 일어난 현상으로 풀이된다.

쓸개에 돌을 갖고 있는 대부분의 사람들은 무증상이지만 나이가 들면서 더 자주 증상을 보이게 된다. 무증상일 때는 특별히 약을 복용하거나 쓸개를 절제하는 수술을 할 필요가 없이 관찰만으로 충분하다. 단 몇 가지 증상이 없더라도 쓸개에 암이 발생할 가능성이 높은 몇 가지 경우에는 수술로 절제하는 것이 필요하다.

전형적인 증상은 상복부나 우상복부에 통증을 보인다. 통증은 우견갑골이나 등뒤로 뻗치기도 하는데 대개 수 시간 안에 호전된다. 통증이 24시간 이상 지속될 때는 급성담낭염을 의심해 봐야 하고, 이럴 때는 대개 오심, 구토, 오한, 발열 등의 중증 증상을 동반한다.

급성담낭염이나 담관염등으로 진행할 경우에는 치료 범위도 커지고 합병증도 증가하게 되므로 증상이 24시간 이상 지속되기 전에 병원을 찾는 것이 바람직하다.

이 외에 비특이 증상인 자주 체함, 소화불량, 식후불쾌감 등의 증상이 주로 있는 경우도 있는데, 이럴 때는 다른 장기를 세심하게 검사해 이상이 없는지 확인한 후에 치료방침을 정한다. 쓸개돌의 치료방침은 복강경쓸개절제술이 표준이며, 담관내의 돌은 내시경을 이용한 돌제거술이 가장 흔히 사용되는 치료 방침이다.

간내담석증의 경우 한쪽 간에 국한돼 담관을 온전히 막고 있을 때는 간의 부분절제를 시행하는 것이 권장되고 있으며, 내시경을 이용한 돌제거도 사용할 수 있는 방법이다.

쓸개제거와 관련해서는 기능이 떨어졌거나 염증이 심한 쓸개를 갖고 있던 환자에게서 쓸개절제는 아무런 문제가 되지 않는다. 쓸개의 기능이 있었던 담석증 환자에서 쓸개가 절제되면 담즙염 총량이 감소하고 담즙농축과 저장기능이 없어지게 된다. 그 결과로 담즙이 위로 역류하거나 속쓰림, 소화나 흡수장애, 설사등의 증상이 있을 수 있으나 그 정도가 심하지 않고 대개 1~2개월안에 호전된다.